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        卫生健康事业发展70年巡礼:“一带一路”战略框架下的埃博拉病毒病防控

        本文原文将发表于人民卫生出版社系列期刊《新发传染病电子杂志》2019年8月第4卷第4期:

                                       

         

          作者简介:卢洪洲,二级教授,博士生导师,复旦大学附属上海市公共卫生临床中心党委书记,复旦大学附属华山医院院长助理。入选国家“百千万人才工程”、“有突出贡献中青年专家”,享受国务院特殊津贴专家。中华医学会热带病与寄生虫病分会主任委员、中国性病艾滋病防治协会学术委员会副主任委员、WHO新发传染病临床诊治培训研究合作中心共同主任。
         
          卢洪洲1,3,4,袁伟21.复旦大学附属上海市公共卫生临床中心感染与免疫科,上海 201805;2.复旦大学附属上海市公共卫生临床中心重症肝病科,上海 201805;3.复旦大学附属华山医院感染科,上海200040;4.复旦大学上海医学院内科学系,上海 200032
         
         导读:由于埃博拉病毒病具有较高的病死率,其历次暴发流行都对国际公共卫生安全带来了不小的安全隐患。在“一带一路”战略框架下,我国不仅在国内建立了从临床救治到联防联控的系统性应急响应机制,在习近平总书记“帮助非洲培训一万人”的号召下,卢洪洲教授作为首批公共卫生师资培训队专家、临时党支部副书记,于2014年11月10日到达塞拉利昂进行了为期2个多月的埃博拉病毒病培训防控工作,他们不计个人安危得失,奋战于前线,在利用自身传染病救治和防控经验参与当地患者抢救的同时,还因地制宜为当地医防人员开展教学培训,对西非疫情较重的国家进行了援助,使得当地医务人员的埃博拉病毒病防控能力和技术水平有了很大提高。相信在国际社会的关注和国家卫生系统的主动作为下,随着新药物和疫苗的诞生,最终必定能战胜埃博拉病毒。
         
          自1976年以来,埃博拉病毒?。‥bola virus diseases,EVD)即被认为是一种可在人际间传播且病情严重往往致命的疾病,对全球公共卫生安全带来了极大的挑战[1-3]。据世界卫生组织(WHO)统计,2014-2016年西非埃博疫情共计28646人被感染,导致11323人死亡[4],被认为是有史以来规模最大的一次。在以往的疫情中,EVD的病死率从25%~90%不等,平均病死率约为50%[5]。2018年8月1日,刚果民主共和国再次宣布其北基伍省出现一组EVD病例,而此次的2018-2019年疫情仍然十分复杂。我国正值稳步推进“一带一路”战略的关键时期,接踵而至的EVD疫情给沿路建设带来了巨大的公共卫生安全隐患。随着全球公共卫生问题在“地球村”时代的日显突出,本着“一带一路,公卫先行”的理念,我们应从历次EVD防控工作中总结经验,结合目前流行的埃博拉病毒(Ebola virus,EBOV)临床特征,有针对性的制订符合我国国情的诊疗规范和防控策略。
         
        一、埃博拉病毒
          
          目前已确认的EBOV共有六个属种,即扎伊尔型、本迪布焦型、苏丹型、塔伊森林型、雷斯顿型和邦巴里型,扎伊尔型是导致目前发生在刚果民主共和国的疫情和2014-2016年西非疫情的最主要属种[5]。果蝠和灵长类动物(黑猩猩、大猩猩和狒狒等)是EBOV的主要自然宿主[6]。传播途径多为经破损皮肤或粘膜直接接触被感染的血液和各种体液,包括唾液、呕吐物、排泄物、母乳和精液等。也有研究发现EBOV可以通过气溶胶传播[7-8],应该引起人们的重视。由于EBOV在干燥物表面和体液内均有一定生存能力[9],在安葬或处理逝者遗体时也当采取必要的防护措施。
           EVD在以往也被称为埃博拉出血热(Ebola haemorrhagic fever,EHF),属于人畜共患疾病。EVD的潜伏期为2~21天,一般认为在出现症状后才具有传染性[10]。和大多数病毒感染一样,早期症状多为非特异性,以发热和乏力常见,可伴有头痛、肌痛、咽喉痛、皮疹等症状。恶心、吐泻等消化道症状也较为多见,可引起脱水和电解质紊乱,是导致低容量休克和心律失常,乃至猝死的原因之一。尽管EVD患者可以见到不同程度的出血症状(如齿龈出血、便中带血等),但严重的出血仅多见于终末期病例或合并妊娠的感染者。实验室检查可以发现白细胞和血小板的降低,可伴有肝肾功能的损伤;通过自动或半自动化核酸测试被WHO推荐用于EVD的诊断[4]。
         
        二、埃博拉病毒病的防控策略
           
           EVD的治疗对医务人员而言仍是一个巨大的挑战。我国卫生行政管理部门也曾在2014-2016年西非埃博拉疫情暴发的第一时间印发了《关于做好埃博拉出血热医疗救治准备工作的通知(国卫发明电〔2014〕69号)》,并组织专家起草了相关诊疗方案。
        由于EBOV研究需要在生物安全四级实验室进行,这大大限制了相关药物的研发进度,但鼓舞人心的是,仍有许多有效的治疗药物被不断发掘出来。
        1.核苷酸类似物:其代表为由中国军事医学科学院微生物流行病研究所研发的代号为JK-05的药物。该药可以选择性的抑制EBOV的RNA聚合酶,达到抑制病毒复制的作用,其活性在动物和细胞水平均得到了验证。目前JK-05已获得军队特需药品审批,并投入西非疫情地区帮助当地疫情控制。另外一些候选核苷酸类似物,包括法匹拉韦(favipiravir)、Brincidofovir以及BCX4430等都已完成了临床前的研究,具有较好的运用前景[11-13];
          2.RNA沉默(RNA silencing)或基因沉默(gene silencing):小干扰RNA(small interfering RNAS,siRNA)可以通过抑制信使RNA(messengerRNA,mRNA)和病毒复制,来作为固有抗病毒免疫反应的组成之一。该类药物的代表TKM-Ebola在前期研究中被认为具有较好的?;ぷ饔煤湍褪苄訹14];
          3.反义寡核苷酸(antisense oligomers)类药物:该类药物以与病毒蛋白(viralprotein,VP)24、VP30和VP35等相关的mRNA为靶点。一期临床试验表明,能够分别针对EBOV的VP24和VP35靶点的代号为AVI-6002的药物在健康受试者中具有良好的耐受性[14];
          4.免疫疗法:用康复期患者的血浆用于治疗是免疫疗法的先驱。单克隆抗体的运用在动物实验中已被证明有效,但仍需进一步的评价[15]。至截稿前,WHO已确认免疫疗法中的两种新药,即雷根龙-EB3(REGN-EB3)和单克隆抗体114(mAB114)在EBVD的疗效上更加有效。
          需要指出的是,上述药物在大范围使用之前,仍需更多的临床数据以保证安全性和有效性。因此,防控策略的制定和实施保障仍是目前应对EVD的重要举措[16]。与西非国家落后的基础设施和卫生条件不同,我国在经历了抗击非典和人感染H7N9禽流感等疫情的洗礼后,积累了大量的传染病防控经验,在国家和地方都形成了较为完善的防控体系。从这一点上来看,只要保持适当的警惕性,EVD在我国可控可防。
          在党中央、国务院的统一领导下,自WHO通报2014年西非EVD疫情伊始,我国就迅速形成由国家卫生行政部门牵头的联防联控机制,在不同疫情形势下研究制订防控工作策略,完善应对预案,统筹指导地方落实各项防控措施。在疫情的输入防范上,严格的防控方案能更好的切断传播途径以保障人民健康安全。首先,加强口岸城市EBOV的检验检疫工作,第一时间将病原拦在国门之外以控制传染源、切断传播途径。其次,对21天内去过疫区,且体温超过37.3℃的人员,转运至定点医疗机构进行必要的医学观察。
          在国内疫情监测上,成立专相关家组,从流行病学、医疗救治和院感控制等多方面入手,对EVD疫情进行风险评估。我中心作为上海市定点医疗机构,举行了全国现场观摩演练。主要工作一是根据国家和上海市卫生健康委下发标准,制定了我中心的《医疗应急处置预案》。针对口岸发现可疑EVD患者、自行来院可疑EVD患者和院外确诊患者等不同情形分别梳理诊治流程,明确隔离和处置路径;二是合理配置人员。动员并制定应急医师梯队,建立包含三级医师在内的应急梯队并定期轮换;三是落实人员培训,提高对EVD的识别能力。通过讲课和网络平台等多种形式第一时间将最新获取的EVD相关防控和诊疗方案传达至全院医务人员,要求临床医师及时学习;同时,重点组织对应急梯队和转运梯队成员的培训,结合院内感染防控要点,注重在个人防护与消毒隔离方面的实训;四是加强生物安全实验室检测能力以满足临床需求;五是参与多部门联防联控,建立合作机制。畅通上报渠道,将我中心备战准备情况与上级卫生行政部门实时沟通,选派训练有素的医师参与全市可疑EVD患者的会诊,并与口岸共同修订患者转诊标准,梳理转运流程。
         
        三、历次埃博拉疫情中对西非国家的援助
          
           我国向来重视和非洲国家的友好往来,先后曾向非洲多个国家派出医疗队,收到受援国政府和人民的高度赞誉。在历次西非埃博拉疫情中,对多个国家给予了一系列物资、技术和人员援助。笔者所在的援助塞拉利昂的公共卫生师资培训队就是其中最好的证明之一。在习近平总书记“帮助非洲培训一万人”的号召下,卢洪洲教授作为首批公共卫生师资培训队专家、临时党支部副书记,于2014年11月10日到达塞拉利昂进行了为期2个多月的埃博拉病毒病培训防控工作,队员们不计个人安危得失,奋战于前线,在利用自身传染病救治和防控经验参与当地患者抢救的同时,还因地制宜对当地医防人员开展教学培训,向塞拉利昂民众宣传EVD相关知识,用通俗的语言让当地人民了解EVD,将我国急性传染病防控经验有效的运用到西非国家的埃博拉战役中。另外,我国也从实验室检测技术上对西非国家进行援助。我国自主研发的检测试剂和移动生物安全防护三级实验室车走进了塞拉利昂,协助当地开展病原学检测工作,并对疑似病人进行观察隔离。很好的体现了我国在烈性传染病防控上的软硬件综合实力。
          在援非繁忙的工作之余,中国专家还组织培训队经过数周努力,翻译完成了《塞拉利昂埃博拉治疗中心和其他护理中心患者临床管理》(2014年12月修订版)指南手册,很好解决了医务人员在EVD治疗和临床管理方面的诸多技术疑问与困惑。
        对西非国家的援助并没有随疫情的控制而结束。近期,随着刚果民主共和国EVD疫情的再次出现,我中心也已将对西非国家的援助纳入工作计划,通过提供与EVD有关的生物安全防护和病原学检测技术相关的课程培训,帮助当地医务人员提升对EBOV的监测能力,使当地不同级别医院的临床检验人员提升急性传染病筛查能力。
         
        1 卢洪洲教授2014年援非期间,对塞拉利昂当地医务人员进行培训
         
        2  2014年援助塞拉利昂的公共卫生师资培训队合影,右起第3为本文作者卢洪洲教授
         
         
         
        四、一带一路,公卫先行
          
          在“地球村”时代,疾病无国界。对西非国家的援助,不仅仅是为了承担国际责任,也是为了实现我们“传染病关口前移”的重要举措,尽力将EBOV防控于国门之外。
         随着“一带一路”倡议的实施,与沿线国家的人员和经贸往来日益增多。根据WHO建议,需加强旅游和运输相关的风险评估。首先应提升赴境外(尤其是疫区)公民的自我防护意识,尽量避免前往疫区,避免与感染源直接接触。境外中国公民出现密切接触者、疑似病例和确诊病例时,可以寻求领馆的帮助,并根据相关预案和联防联控机制组织开展医疗救治工作;境内医务人员在处理从疫区返回人员时需要仔细询问流行病学史,对于疑似有暴露者,应评估并给予必要的医学观察[17]。
         鉴于EVD暴发流行的后果较为严重,口岸(尤其是北京和上海等国际城市)和定点医疗机构的随时响应尤为关键[18]。对发现的疑似病例应安置在口岸的指定区域进行观察和评估,同时启动标准转运程序,在配备足够的个人防护设备和消毒剂的情况下,由有经验的工作人员护送至定点医疗机构。医务工作者在涉及到诊疗EVD时有被感染的风险,但在充分的感染控制和预防措施?;は?,感染风险是较低的[19]。
         
        五、经验总结与展望
          
          截至2019年7月末,刚果民主共和国数据显示,在最近的一次EVD流行中已有2713人被感染,导致1823人死亡[19],疫情仍然十分严峻。尽管近年来在西非国家爆发的EVD被视为历史上规模最大,且情况最为复杂的疫情,但据WHO推测总体疫情可控,国际大规模流行可能性仍然较低。在此期间,我国响应西非国际公共卫生应急需求,给予从人力到物资的大量援助,彰显了大国地位和担当;同时,也相应建立从境内到境外的公共卫生联防联控机制。
          安全有效的EBOV疫苗的研发,仍然是控制和终结疫情的最有效手段??上驳氖?,现阶段已有一些疫苗相关临床实验获得了成功:①重组水疱性口炎(recombinant vesicular stomatitis virus,rVSV)载体疫苗:rVSV-EBOV在多项大型临床实验中被认为安全且具有高度?;ぷ饔?,可同时被用于暴露前和暴露后人群[20-21];②非复制型人腺病毒26(adenovirus 26,Ad26)载体疫苗:该疫苗在修饰的安哥拉痘疫苗(modified vaccinia Ankara,MVA)的增强作用下,在Ⅰ期临床实验中表现出较好的免疫原性和安全性[22];③纳米疫苗:根据Makona病毒株序列, 研发了稳定性较高的重组糖蛋白特异性抗体纳米疫苗[23],并在一项纳入230名健康受试者的Ⅰ期临床实验中被证实可以很好的诱导Th1和Th2细胞免疫反应;④DNA疫苗:DNA疫苗或以糖蛋白为靶点,或针对核蛋白进行设计。DNA疫苗安全、稳定、价格相对低廉,可以同时刺激B细胞和T细胞,但相对免疫原性较弱。另外一些如类病毒颗粒(virus-like particle,VLP)疫苗、重组狂犬病毒(recombinant rabies virus,rRABV)载体疫苗等,或尚停留在动物实验阶段,或有效性有待进一步论证。
         综上所述,随着新的治疗药物和疫苗的诞生,在国际社会的联防联控下,相信在不久的将来EVD的流行必定会得到终结。
         
        参考文献:略。
         
         

         

         

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